高血压科普 11：如何选择降压药？
治疗高血压，虽然生活方式调整效果不错，但毕竟要求苛刻，不少人难以坚持，还有很多人发现高血压时已经不可逆转。不过这些都不要紧，我们还有最好用的降压武器——药物。
降压药是目前为止针对单一疾病种类最多、销量最大的药物，大约有13大类、70多种，再加上不同商品名、不同剂型，光在中国市场上就有三百多个。
医生能把每一个都搞清楚吗？坦白说，不能。那问题就来了，医生都搞不清楚，我们该怎么选择？怎么放心的吃呢？这一讲，我就带你抽丝剥茧，通过降压药的原理搞清楚药物选择的原则。
前面说过，导致血压升高的机制无外乎两种，一是血管收缩，二是血容量增加。正所谓“夫物芸芸，各复归其根”，市面上五花八门的降压药其实都是从这两个机制中获得的灵感。
第一大类：减少血容量
这是一类古老却又经久不衰的药物，叫利尿剂，顾名思义，就是让你多排尿。排尿就意味着排出身体里的水和钠，血管里的水和钠减少，血压自然就降下来了。
从发明至今近七十年以来，这种以排钠为主的药物一直是一线降压药。最常用的就是氢氯噻嗪，又叫双氢克尿噻。为避免打广告的嫌疑，下面我提到的药物用的都是化学名，而不是商品名。可能你会有点儿陌生，不过没关系，我在文稿后附了一张表，是药品类别、化学名和商品名的对照，供你参考。
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这种降压药最大的好处就是便宜，几块钱一瓶，一瓶一百片。单就降压效果来说，与其他贵出好几十倍的药物没有任何区别，在减少未来心血管的发病率上也一样出色。
不过，凡事都有两面。这类药也有一些自己的副作用：可能会引起体位性低血压，就是猛一站起来时会头晕，要慢一点；也有可能会导致低钾，需要注意补充钾；还有很小的可能会引起高尿酸、高血糖，所以不适合尿酸、血糖已经不正常，又或者比较胖，未来容易得糖尿病的人。
第二大类：直接扩张血管
如果说利尿剂是减少血容量来降压，那第二、第三、第四大类降压药就是从血管上下功夫了。
其中，第二类是直接扩张血管，比如钙通道拮抗剂，简称CCB。这类药能阻止钙离子进入细胞，这些细胞的“大门”就开在血管壁的肌肉细胞膜上，钙离子无法进入，肌肉细胞就不能收缩，也就是血管不能收缩，血管不能收缩，血压自然就下降了。
这类药物里，最经典的就是“某某地平”，什么硝苯地平、氨氯地平都是这一类的。它最大的优点是适用人群广泛，几乎没有不适合的，在中国，近一半的高血压患者都在用它。
而且，药厂还研发了很多缓释、控释的剂型，让它们的药效更持久。即便你偶尔忘吃了，也没关系，血压的波动依然很小。对于一种几乎要终身服用的药，难保不会落下一次半次，所以这个优点非常重要。
基于上面这两个优点，它不仅是高血压的一线用药，也是医生的首选推荐之一。
当然，这类药也有一些副作用。因为有强效的扩张血管的作用，所以会有不超过10%的人吃完以后脸红、水肿、头疼和眩晕，一般过段儿时间会缓解，不过有的人就是不能耐受，需要换药。
第三大类：收缩血管
当然，通过血管降低血压，除了舒张血管之外，还可以反其道而行之，减少血管的收缩。于是从这个思路出发，也能研发降压药——要么减少体液中收缩血管的物质，要么降低收缩血管的神经反射，也就是降低交感神经兴奋。这就是我们说的第三大类和第四大类降压药。
先说第三大类，通过减少体液中收缩血管的物质来降低血压。
人体内收缩血管的物质是什么呢？通过医学研究，人们找到了人体内一种强效的收缩血管的物质，叫血管紧张素。只要搞定了它，不让血管收缩，就能降压。在这个思路下，又衍生出了两条路线——
一条是针对血管紧张素酶的抑制剂，简称ACEI。它是抑制血管紧张素的合成，血管紧张素少了，血管收缩自然就少了，血压也就降低了。它通常叫“什么普利”，比如贝那普利、依那普利等。
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另一条是针对血管紧张素受体的拮抗剂，简称ARB。它自己先和血管紧张素的受体结合，这样一来，当血管紧张素想和受体结合的时候，发现一个萝卜一个坑，受体都被“假萝卜”占满了，于是血管紧张素再多也不起作用。这类药通常叫“什么沙坦”，比如氯沙坦、缬沙坦等。
按照这两条线路生产的药物，是目前所有降压药里最常用的一类。
为什么呢？因为它们除了能降低血压之外，还发现了其他神奇的疗效。
这种事情在药物的发明史上很常见。一个新合成出来的药，到底会和人体发生什么反应、产生什么效果，必须通过时间的检验才能发现。在足够长的时间里，有的会发现发明目的以外的效果而拓展用途，也有的会发现意外的副作用而停用。
显然，ACEI 和ARB属于幸运的那一种。除了降压之外，它们还有三个重要作用：一是预防冠心病；二是保护肾功能，减少糖尿病对肾脏的损伤；三是防止心衰病人的心脏进一步损伤。而冠心病、糖尿病、心衰，显然是高血压人群未来很可能会发生的问题。因此，这类药物不仅站到了降压药的一线，而且成为了大多数指南的首选推荐之一。
当然，这类药也不是完美的。怀孕、高钾、血管性水肿，以及双侧肾动脉狭窄的人就不适合。
第四大类：降低交感神经兴奋
最后一大类降压药是通过降低交感神经的兴奋来减少血管收缩，典型的就是β受体阻滞剂。
人体内，交感神经兴奋后会释放儿茶酚胺类物质，它和血管、心脏上的β受体结合，就能让血管收缩。于是，医学家就设计了β受体阻断剂，结合不了，自然就没法收缩血管、升高血压。这类药物一般叫“什么洛尔”，比如美托洛尔、普萘洛尔等。
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它肯定是能降压的，但是这些年来，越来越多的临床研究发现，它存在一些安全性问题——首先，可能会引起心动过缓、心律失常，哮喘；其次，可能会增加糖尿病的发生；再次，对性功能有一定的影响。
因此，它也就逐渐从一线降压药中退出了。
选择降压药的原则
到这里，我就把主线的降压药和它们的机制梳理完了。可能你会说，太多了，记不住！没关系，我把医生选择降压药的原则分享给你，记住这些大原则就行——
第一，有效高于一切
高血压所有的伤害都源于血压升高本身，把血压降到目标值以下就是最重要的。从这个角度来说，如果除了高血压，没有其他健康问题，选择利尿剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素酶的抑制剂、血管紧张素受体的拮抗剂，都没有区别。
第二，不同疾病，选择不同的大类
比如，如果有高血糖、高尿酸，或者有糖尿病家族史，利尿剂就不适合。再比如，如果合并高血脂，或者未来心血管风险比较高，血管紧张素酶的抑制剂、血管紧张素受体的拮抗剂就更适合你。
第三，不拘小节
挑选高血压药物，只区分大类，不必看是哪个品牌的哪一种。比如钙离子拮抗剂，这个地平和那个地平之间的差别就很小。
第四，方便为王
因为高血压药物之间的效果、副作用区别不大，而药物要吃一辈子，所以最好选一天吃一次的，选你容易拿到的，选你负担起来不贵的，其余的都不必纠结。
第五，时间是检验真理的标准。
选药，不是搞创新，最好用那种大家都在用、用了很多年的药。因为这些药的不良反应早就被别人验证了，安全性更有保证。
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