高血压科普 05：医生如何诊断高血压并为其分级？
上一讲我们说，高血压的本质是一个非稳态，这显然是比较抽象的。而与此同时，在面对一个具体的病人时，医生又要给出明确的结论，比如需不需要进一步检查、是不是高血压、是什么程度的高血压等。整个过程容不得半点模糊，结论必须是清晰而精确的。
可能你会好奇，在模糊与精确之间，医生是怎么平衡、怎么下判断的呢？
其实，老子说得好，“有无相生，难易相成”，模糊和精确本来就是一对矛盾统一体。这一讲，我就带你拆解医生诊断高血压的思维模型。
这个思维模型一共有三步，分别是逻辑推理、明确证据和确定风险。
第一步：逻辑推理
就是从一星半点的信息和顺藤摸瓜的询问中，初步判断这人患高血压的概率是多少。这个推理的过程可以概括为点、线、面三个部分。
点，就是一个线索点，任何和高血压相关的都算。可能是一次偶然间测到的血压特别高，也可能是某些症状，比如最近突然反复头疼、头晕、心慌等，也可能是一次重大的疾病，比如心梗、脑梗的发生。
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只要我们听到这个点，就会抓住不放，顺藤摸瓜的追问所有和高血压相关的线索点，并试图把这些线索点串成一条血压发生发展的线。
这些线索点就更多了，包括有没有高血脂、糖尿病？家里父母是不是高血压？抽不抽烟？喝不喝大酒？熬不熬夜？吃饭口味重不重？工作压力大不大啊……所有这些，都是和高血压相关的线索点，也是风险点，每多一个，高血压的概率就增加一分。
当病人这条血压的发展线逐渐清晰，我们会和人群的平均线做比较。这样，两条线就构成了一个平面——
如果两条线比较匹配，变化规律吻合，我们就认为，这人的血压接近稳态，患高血压的概率比较低。而如果这两条线不匹配，他患高血压的可能性就比较大，一定会让他做更精确的检查。
第二步：明确证据
你看，在高血压初步诊断的时候，医生就像是办案的警察，先由点及线地找线索，再由线到面的逻辑推理。但是，光有推理是不够的，有句话说得好，“非同寻常的主张，需要非同寻常的证据”。要想确定一个人是不是真的有高血压，我们还得找到实打实的证据。
具体来说，就是三种标准的血压测量——诊室血压、家庭监测和24小时动态血压监测。
诊室血压
首先是诊室血压，也就是在医院量的血压。不过，只测一次是不行的。四周之内来医院测两到三次血压，只有每次都达到140/90mmHg，才可以确诊是高血压。注意，是“每次都达到”，有一次没超过就不算。
听起来已经很严格了吧？但即便这样，出错的概率仍高达10-30%。因为在面对医生时，有两种奇特的情况：
一种是“白大衣高血压”。这种人不来医院，血压就很正常，但只要见到医生，血压立马升高。调查显示，这样的人可能接近30%。
另一种“隐匿性高血压”正好相反。这些人在医院测的时候，血压不高，但是在其他时候，血压总体是高的。
居家测量
你看，光靠诊室测量还不够。除了诊室血压之外，我们也需要更加接近生活的观测场景，那就是居家测量。而且，很多的临床研究都表明，居家测量的准确性还要远远高于诊室测量，能更准确地反映我们心脑血管的风险。
在家里怎么测血压呢？
首先，我的建议是，像体温表一样，每个家庭都要备一个电子血压计。也不贵，有中国药监局认证的、上臂式的，就行。
有中国药监局认证是很重要的。因为现在有些可穿戴设备，比如一些运动手环，看着也能测血压，但它属于电子产品，而不属于医疗器械，测着玩行，做诊断就不靠谱了。
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上臂式，就是血压计的袖带是包在上臂的。第一台血压计不建议你买腕式的，也就是在手腕上测量的那种。因为现在全球的诊断标准都是以肘部血压为准的，这样你对比起来更方便。
具体怎么测呢？为了让你测的数值更准，我一定得唠叨几句。下面这几点要额外注意：
首先，测量前半小时不能抽烟、喝酒或者喝咖啡，安静3到5分钟后才能开始；
其次，在一个安静的、没有人说话的屋子里，坐在有靠背的椅子上，双脚在地上放平，不能翘二郎腿；
再次，袖带下方要绑在肘部以上，而不是绑在胳膊肘上；感受一下松紧，绑好的袖带下方刚好能容许一个手指头；肘部、心脏和血压计要在同一水平高度上；
最后，单独一次是不算数的。而是要连续7天，每天早上和晚上分别量两次，每次间隔一分钟。全部记录下来，最后剔除第一天的结果，剩下所有结果的平均值就是你的血压。
如果大于等于135/85mmHg，按照《2020年全球高血压指南》就可以诊断为高血压。
24小时动态血压监测
估计你也发现了，居家测量也有很多注意事项，一不小心，测得就不准。怎么办？没关系，还有24小时动态血压监测。这是当下诊断高血压最常用的方法，也全世界公认的更精准、更可靠的方法。
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所谓的24小时动态血压监测，其实就是全天候的监控血压。做这个检查时，你会在医院拿到一台可以随身佩戴的血压计，戴上之后可以离开医院，正常工作、生活、锻炼，都没问题。这个小机器会每15-30分钟自动测量一次血压，记下连续24小时的读数。第二天，机器还给医院，你就会得到一份动态血压报告。
这个监测报告上面有三个最重要的数值：一是全天的平均血压，一般超过130/80mmHg就可以诊断为高血压；二是白天的平均血压，超过135/85mmHg就可以诊断为高血压；三是夜间平均血压，超过120/70mmHg就可以确诊。三个标准任何一个达到了，都算高血压。
有了精准的测量，才有后续精准的诊断、分级、治疗。这就是所谓的“细节决定成败”，严格的质控才能换来正确的判断。
通过上面这三种测量方法，你不难体会到，无论是哪一种方法，我们想努力得到的都是血压的趋势，而不是一个单点血压。这正是因为我们前面专门强调的——高血压在本质上是一种不稳定的状态，而不是一个界值。
第三步：推测风险
在测量的基础上，就可以给高血压分级了。分级，就是判断血压高到了什么程度，是一级高血压还是二级高血压，这是为了更好的预测风险、确定治疗方案。这个过程很像法官审判时的量刑，根据证据的等级给罪犯定罪。
拿《中国2018年高血压防治指南》来说吧，我们把高血压分为了5个等级，具体都是以诊室血压为基准划分的——
小于120/80mmHg的，称为“正常血压”；
大于等于120/80mmHg，小于140/90mmHg的，称为“正常高值”。这个时期是预防高血压最佳的时期。
大于等于140/90mmHg，小于160/100mmHg的，称为1级高血压。这个时期是我们逆转高血压的黄金时期。关于逆转高血压，我们在后面还会详细讲到。
大于等于160/100mmHg，小于180/110mmHg，就是2级高血压。
一旦达到180/110mmHg，就进入了3级高血压。
要特别注意的是，如果收缩压和舒张压分别属于不同的级别，要以更高的级别为准。比如，高压是150，低压是105，就要以低压的级别为准，算2级高血压。
通过对高血压的分级，以及其他的危险因素、高血压造成的器官损害、合并的临床疾病，可以综合判断一个人心脑血管的风险是低危、中危、高危，还是极高危。
这个判断的表格，我附在了文稿后面。我们后面谈到的治疗，无论是药物还是非药物，都依赖这个风险等级，所以这个表格非常重要，建议你下载打印出来。
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